财讯:去除药价高的毒瘤“带金销售”，国家要动真格了

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除了疫情期间的口罩，是国家组织集中购买前的药品。 今年1月，在第二次“国家组织药品集中购买”(简称“带宽购买”)发布时，在降糖药阿加布糖竞争的环节，德国药企拜耳报告“骨折价格”为每箱5.42元，不到原价的1/10。 拜耳原创开发的这种药自1995年进入中国以来，连续多年占据国内糖尿病药市场份额的首位。

价格高的不仅是原研药，也是相当的仿制药。 在第一次剂量采购试验中，乙型肝炎常用药恩塞贝勒的中标公司将销售价格从原来的310.8元下降到了17.36元。

今年3月18日，国家医疗保险局发表了“积极可靠地推进第二次国家组织药品集中采购结果落地的信”，各省在4月末之前陆续发表了确定落地执行中的选择结果的文件，全国各地的患者陆续采用优待药品。

安永发表的领域研究报告显示，全年中国医药市场规模达到1370亿美元，已经成为世界第二大药品国家市场，但药价不高的企业。 “大国贵药”异常组合的解散，意味着打破了过去10余年省级集中招聘无法改变价格的困境。 而且，这意味着国产创新药积弱的现状会改变。

“我们越来越多地维持秩序而不是重新定价。 》根据国家医疗保险局对《中国信息周刊》的回答，“国家集中大量采购后，降低药价确实对人民非常重要，从长期来看，吸引产业生态也很重要”。

越是募集高药价

住在安徽省诶县的高血压患者张萍长时间吃的国产苯磺酸氨氯地平片突然在医院打不开了。 这个厂家品牌的药品平均每张1美分多，取而代之的是另一个厂家品牌的药品价格几十倍，每张2.77元。 这件事发生在年初，当时安徽省不在药品带宽采购试验的范围内。

常用的廉价基础药没有在医院开处方的情况也同样发生在上海。 上海市医疗保障局的医药价格和招标采购到处都是长横波的回忆，上海市从去年8月开始研究带宽采购试验时，迄今为止经过招标进入医院的同类药品的价格差距极大，高价超过市场价格的数倍，廉价地达到生产价格

这种情况的出现与传统采矿制度密切相关。 在药品全国带宽采购试验之前，通过省级药品集中采购平台投标，普遍的方法是“集团竞价”，也称为“质量水平”。 一般来说，原研药、进口药分为小组，业界称之为“vip包房”小组，数量少，竞争性差，稍微降价就可以进去。 仿制药、国产药按质量等级再分为几组，各组的内部竞价越是质量等级低的组竞争越激烈，几十家公司是一两个名额“厮杀”，价格越低，这也是国家改革委员会多次调整价格后

有些省可能将同样的药品分为5~7个质量集团，每个集团允许选择1~2家，最极端的结果是一个药品在招募后在10家以上的公司中标。 医院在实际购买时从进口、国产两种中各选一种，不选谁，大多取决于各药企和医药代表的销售促进力，即所谓的“有钱销售”。

“中国药价高的核心问题是有钱销售，可以说是毒瘤。 医疗改革是20多年前我们后续战斗的。 ”不想起名字的国家医疗保险局官员对《中国信息周刊》说。

这个“毒瘤”的形成可以追溯到1980年代中期。 迄今为止，药品被中国医药企业垄断，价格固定，批量购买销售，形成大行政区-省(自治区、直辖市) -市(地、县)三级批发站的流通模式，分层划分，最终与医院、卫生站 随着经济体制改革和医药市场化，自上而下的三级批发流通渠道被打破，各级批发站可以从药厂进货销售到医院，制药公司和各级批发站相继建立药品销售企业，从事销售活动，这样的

中国社会科学院经济研究所副所长、中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏在《医疗体制弊端与药品价格扭曲》文章中回顾，到20世纪90年代末医药流通公司增加到16000多家，形成了“小、散、乱”的医药商业特征。

公立医院是国内药品市场的最大顾客。 最新的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中收录了药品2709种，销售额占总量的80%，成为各销售的争论点。

经历了一段时间的分散购买后，1999年国家再试了药品集中招标购买，先以地市为单位，然后以省为单位，使中标药品能够根据标价顺利增加流通差额。 朱恒鹏根据当时的制度，将医院的卖药收益分为四个部分:政策规定的进口差额和制药公司公开返还的折扣是公开合法收益，即“明控”。 另两个是医院和药企个人约定的折扣(所谓的“暗按钮”)和包括医生在内的相关人员个人领取的回扣，是脱离监管的幕后交易，即“带钱销售”的主要部分。

由于共同的好处，医院倾向于选择价格高、“暗按钮”大的药品，价格低的药品和折扣小的药品大多没有销路。 “医院内的处方量决定了品种和制造商的生死。 十几年前刚开始采收的时候，价格下降了，但无法处方，结果变成了“招一个人，让一个人死”的局面。 ”。 龙波对《中国情报周刊》说。

比较药价越来越高，2004年3月末，全国13个医药领域协会共同起草了《要求中止药品集中招标采购业务的提案》，“复盖”国务院表示投标后药品价格远远超过市场批发商的实际供应价格。

之后，中央发表了一系列文件，逐步取消了药品的附加。 但是，这些措施没有触及药价虚高的根本环节“有钱销售”。 福建省医疗保障局前局长詹积富在主导三明医疗改革之前就知道了底药价。 省级集采药价是工厂价格的几倍到几十倍。 差额的主要来源是医院的处方回扣( 30% )、医药代表销售费( 20% )、外省到票企的票价( 10% )。

这时药品的实际销售价格和生产价格之间几乎不成比例。 据《中国信息周刊》获得的内部数据显示，抗精神分裂症药物奥氮平年生产价格仅为0.5元/片，包括主要辅助材料、包装材料、人员、质量检查和所有其他价格，以每年第一次购买扩张时的最低标价2.48元/片为

试水“带宽购买”

“带量销售是破坏带金销售的利器。 医药公司需要提供新的路径来改变路径和依赖。 购买带宽后，既不需要销售宣传也不需要带钱销售。 上述国家医疗保险局官员说。

年开始的三明医疗改革被称为乐队购买的1.0版，由医疗保险最大支付方三明市医疗保障基金管理中心主导，原来分散于采集中心、医院和医疗保险的购买药、药品、收费环节集中管理，监督药品的流通和采用。 谁买谁更有动力控制费？ 然后提高医疗服务的支付价格，优化报酬，拉开医生的收入和药品、消耗品的费用。

三明医疗改革具有其自身的紧迫性。 改革前的医疗保险见底，年，三明市职员医疗保险调整基金不能超过1.4亿元，医疗保险基金不能支付全市22所公立医院的药费1700万元以上。 医改后，到年底，三明市医疗保险8600多万元，药物占有率从年的46.77%下降到年的27.36%，全市县级以上公立医院人均住院药物费用不足全省平均水平的一半。

但是，在三明医改中，“量化交换、预付货款、唯低价垄断中标”产生了效果，引起了疑问。 另外，当时全国还没有推进“仿制药的整合性评价”，为了确保药品的质量、供给和采用等的辅助措施不足。

从2010年开始，上海开始的试点药品集中购买，业界称之为“带宽购买2.0版”。 “抛开质量谈价格的风险很大。 》龙波表示，上海将探索一套质量综合评价指标，自嘲为“土法一致性评价”，共7个指标，涵盖生产公司的规模、环评情况、质量认证、内部控制指标、实验室检查等环节，至少要满足5个指标，才有竞争价格

据横波回忆，当时最大的困难是，没有国家权威的连贯性评价作为质量门槛，监视标准必须经得起考验，因此必须做大量的工作，一个药品一个制定标准。 以内部控制指标为例，前期他们挨家挨户咨询药企，明确了药物生产技术几十项国家标准中它们对质量影响最大，咨询了临床、药学专家，选择了三四项写入投标书。

“药监部门警告说，药品的质量是生产出来的，是检测出来的，提供了近红外光谱监视器。” 贡博解释说，药企中标后，按照约定向药检所提供6个连续批号，建立了近红外光谱模型，执行了批次检查，但迄今为止只有血液制品有这样的检查标准。

要进行“乐队购买”，必须正确掌握医院的诉求量和公司的实际供应量。 当时省级网络招聘平台只负责购买新闻的登记、发布，但实际上没有强制要求在网上发布哪些医疗机构购买了多少、价格高低等具体新闻，缺乏利益诉求和制度

上海用技术手段处理“定量”问题，根据医疗保险结算新闻重构了采购平台。 34个月来，“上海市医药采购服务和监督管理新闻系统”于去年7月建成并涵盖了全市医疗保险定点医院。

年6月，上海进行了首次剂量购买试验，包括阿莫西林、头孢呋辛钠、马来酸依那普利三种口服常用释放剂型药品，价格平均下降64%。 上海根据阳光平台的数据，以上年度药品使用量的60%~70%为小费，根据上海阳光药品招聘平台的数据，在执行中不仅终端(医院方面)全部用完，而且超过计划使用量的160%

年，上海完成了三批带宽采购试验，共涉及28种药品。 “正因为做好了前期三年的准备，我们才能在研究、实验上花时间，遇到重要问题从长计议，最终挂钩药品的收集量和价格。 ”龚波想起来说。

同年11月14日，中央全面深化改革委员会第五次会议审议通过了《国家组织药品集中采购试验方案》，在全国4个直辖市和7个副省级城市开始了带宽采购试验，简称“4+7”。 国家药品联采矿设在上海，由上海药事所负责日常业务和集中招聘。

你怎么保证降价不降低质量？

根据《方案》，药企参与带宽采购的前提是通过药物一致性评价，确保竞价药品的质量。

原研药在专利保护期满后，除原研发企业外，其他药企也可以生产防制药，但仿制药根据杂质含量、生物利用度等的差异，临床安全性、比较有效性和原研药不同。 早在年的“国家药品安全“十二五”计划”中就要求没有通过药品质量一致性评价的仿制药不要登记或注销其药品批准文件。

根据集中带宽采购相关规定，仿制药如果计划参加集中带宽采购，必须在采集前完成一致性评价，否则就没有资格参加采集。

但是，截至去年11月29日，根据丁香园的统计，开始整合性评价的仿制药仅占289目录品种参比制剂基本情况表》的44.3%，只有20个品种、25个品种通过整合性评价。 很多公司还在看。

那一年的12月6日，备受瞩目的第一次波段量采购发表的结果是，从25个中选出的药品平均减少了52%，药物企业最担心的降价还在发生。

“公司的心情也渐渐被矫正了，到目前为止虽然进行了多次医疗改革，但是药价最终还是没有下降。 ‘4+7试行后，公司还希望不要扩大面子，不要扩大批准。 之后，委员会发文，国务院发文，定量购买成为事实，所以公司有必要下定决心，调整自己，谋求迅速的发展。 中国社会科学院人口与劳动经济研究所社会保障研究室主任陈秋霖分解说。

成都倍特药业集团在首次购买“4+7”时选择了两种药品。 该企业生产的富马酸替代诺福韦二吡氟的估计最低，比以前的市场价格下降了96.14%。 另一种中药头孢呋辛片常用于呼吸道感染治疗。 根据领域分解，头孢哌酮类抗生素的终端市场超过30亿元，药片在医院约占17%，市场约5亿元。 “企业通过正确评价药物的修订情况，拖着市场先活下去，增加了研究开发的投资。 》成都倍特市场准入部总监杨颖对《中国信息周刊》说。

“4+7”采收结束后，高估药量急剧增加。 到年上半年，累计224个品种通过一致性评价，新增评价产品95个，评价速度是年同期的2.7倍。

从去年4月开始，最初的剂量购买药品相继在11市落地，5个月后，试验区域的范围扩大，与山西、内蒙古等25个省区市有关。 在最初的村落中，各品种的中标公司只有一家，与此相对，这次导入了“多个中标”的新规则。

“中标药品的采购合同期限取决于药价竞争是否充分。 》据横波介绍，中选公司为2家以下品种，购买周期几乎为1年，中选公司为3家品种，签了几乎2年。

今年1月，国务院办公厅发布了《国家组织药品集中采购和采用试验方案》的通知，明确表示“进行量化采购，进行量化交换”。 1月17日，全国范围的第二批带宽购买在上海开标，第二批带宽购买33个品种于1月17日开标，共计32个药品，平均减少53%，最高减少93%。

一致性评价淘汰了大量的低端仿制药。 《国务院办公厅开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》( )规定，同品种药品一致性评价合格的公司达到3家以上时，在药品集中购买等方面不选择一致性评价不合格的品种。 今年4月17日，全药网发布了根据该规定执行的《深圳交易平台暂停药品清单》，包括7家公司的8个药品。

“根据医疗保险目录，最重要的是对其中20%的品种进行一致性评价”相关专家表示，目录中约180种药品实际上占了一半以上的药品市场，其余采用量少、适应证群小的品种，当然是大环境

陈秋霖说，这次药改的另一个不同之处是“资金联动”，这也是撬动三医联动的内在原因。 以上海考试为例，招聘完成后，医疗保险基金代替医疗机构预付药企50%的货款，医疗机构在收到商品后30天内退款，单手付钱，单手交货。

第一批乐队量的购买落地半年后，按时退款率超过90%，中选药品占一般名称药品购买量的78%。 “真的实现了募集什么、采用什么、使用什么，整体上达到了购买频带的目的。 》国家医疗保险局医药价格和招标采购司副司长丁一磊在《中国信息周刊》上说。

“确认乐队购买落地，使用购买的药品，不能像以前那样招募一个，也不能死一个。 需要卫生部门的支持和合作。 ”龙波表示，上海市每所公立医院去年的药品使用量都有数，具体情况是每个医生开了多少药。 如果新的剂量购买药品实际处方量明显减少，卫生部门将进行“医生协议”以表示警告。 另外，“实现带宽购买目标”将成为医院业绩评价的指标之一。

关于药改的下一步，国家医疗保险局局长胡静林3月中旬在《求是》杂志上，继续推进集中带宽采购，对一致性评价不合格的药品和临床使用量多、采购金额高、竞争充分的高价医疗消耗品展开带宽采购，集中带宽量

吃药比喝水便宜

“虽然改革对象不愿意，但得到服务对象的认可，药物降价是老百姓想看的，大众渴望政府最应该做的事，最容易做。 ”陈秋霖分解说:“大众基础很好，这次改革是和以前最大的不同。”

高血压常用药苯磺酸氨氯地平片原研药企业品牌平均每片4.3元，购买带宽后中标企业品牌估计为0.14元/片，低于以往进口药价的3%，据说当时吃药比吃一片普通矿泉水便宜

根据第二次剂量采购公示结果，32个品种中，治疗糖尿病、高血压等慢性病的药物较多，价格平均下降53%，最高下降93%。

“所有的标价都是公司自己出pk的，政府只是一群人，在竞价过程中把原来的虚高定价和扭曲的定价机制恢复到原形，在保证质量的基础上，把数量换成价格上的优惠，这是拼多多的概念。 ”龙波说。

据媒体报道，购买乐队前，中国常见降压药的价格平均比美国高3.3倍。 年10月，美国心脏协会主办的《循环》杂志刊登了上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科主任王继光参与撰写的复印件《中国抗高血压药物可行性》，重要研究是中国基础医疗服务中常见的5种降压药，即氨氯地平

“其实中美两国的药价都非常高，但都很高。 》上述国家医疗保险局官员分析说，美国仿制药便宜，销售价格高的是专利药，专利药只占处方量的10%，但销售额占市场的80%，有话语权。 国产创新药很少，常见国产仿制药和进口原研药，所有药都很贵。

很多跨国公司的过专利期原研药在频带购买中报告了世界最低价格。 例如，第二次全国带宽购买时拜耳的阿加博糖，采集前的售价约为65元，每箱30片( 50mg规格)，按每天3次、每2片的服用量计算，每名患者每天的药费为13元。 购买频带后，每张价格下降到0.18元，每日药费下降到1元，下降到91.59%。

“这也向原研药公司、外资公司发出了信号。 超过专利期限的药品在海外怎么定价，去中国也要定价同样的价格，更便宜。 只有有了新的原研药才能卖高价”。 龙波说。

降价对专利期的药品来说也是上策。 在第二次购买乐队前，墨西哥凸轮片的仿制药通过了两个统一性评价。 根据招聘规则，原研药企业德国勃林格·因格尔海姆也自动显示在投标名单上。 该药主要适用于类风湿性关节炎和骨关节炎等疼痛、肿胀和软组织炎症、外伤性疼痛、术后疼痛的对症治疗。

勃林格·因格海姆副社长和地区扩张总监曾程辉表示，墨西哥凸轮是这家企业比较成熟的产品，1996年在荷兰上市，2002年进入中国，2006年专利期满后，至今仍是中国墨西哥凸轮市场上最大的锡

“但是打不中，售价过低的话，只能退市，对患者来说是很大的损失。 因为这对我们和患者来说，中标都是上面的选择。 曾程辉对《中国信息周刊》说，企业经过价格计算降价80%左右，最终以第二低价当选，市场供应量预计超过以前的约30%，企业的生产线和库存可以保证生产能力的稳定。

区域洗牌加速

业界盛行的“将近9成的仿制药将被淘汰”不是来自天空的风。 从各地医疗保险系统的实务中，可以清楚地感受到相关风向。

根据5月初江苏省药采平台发布的第二批国家带宽采购未选择品种的价格动态调整结果，188个药品被暂停上网，涉及国药集团、石药集团、华北制药、正大晴天、江苏吴中、天士力等多家知名药企 江苏省医疗保险局规定，同品种药品一致性评价合格的公司数达到3家以上时，一致性评价不合格后，暂停仿制药的网络连接。

同样实施“但是评价暂时脱离网络”的是北京，与843个药品有关。 上海在通过一致性评价后，要求停止网络3个未通过一致性评价的药品的基础上，进一步宣布了医疗保险结算的同步失效。

浙江省医药工业十强公司华东医药4月27日晚发表的年度报告书中，直接发表淘汰了包括厄洛替尼片、伊马替尼片、非达霉素片等6个仿制药品种。 华东医药会长吕梁在4月28日发表的给股东的信中说，中国创新药的黄金时代到来，仿制药的历史宴会即将结束。 根据华东医药的计划，从年开始，企业每年的研发费用占医药工业销售收入的比例在10%以上。

“市场竞争反而可以迫使公司创新。 ”贡博表示，关于某仿制药，中小国产公司有数百多家，生产技术不多，复杂，迅速发展10余年也没有完成创新转换，这些公司中有些可以在外部刺激下走出舒适区，有些可以落后的生产能力

根据2批频带购买结果，中标公司以跨国企业和国内头部公司为主。 也有因一贯性评价的东风战而回国的公司。

“药价下降的背后是不合理的灰色费用空间，无论有没有医疗保险的钱，都不支付灰色费用。 ”丁一磊说:“就像选美比赛一样，以前化妆，现在素颜了。”

另外，医疗保险局与有钱销售相比似乎在考虑新的政策。 最近，根据《关于药品价格的确立和录用信用评价制度的指导意见(征求意见稿)》，药企对代理公司的商业贿赂等行为负有连带责任，确立信用评价等级，应对不同的惩戒措施，暂停参加录用的资格，“欺诈”

“购买乐队后，医药领域将重新洗牌”丁一磊说，“渠道是国王，有钱销售时，哪个企业有控制和开发价格的能量和动力？ 从长期来看，诱惑产业的变革与患者的负面同样有意义。 ”。

(为了保护患者的隐私，文章中的张萍是假名)

《中国信息周刊》年第十八期

声明：刊用《中国信息周刊》稿件务经书面授权 【:黄钰涵】